Diagnosi delle patologie dell´apparato urinario maschile e femminile e dell´apparato genitale maschi

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L'Urologia e' la branca specialistica medica che si occupa delle patologie a carico dell'apparato genito-urinario maschile e femminile.
Diagnosi delle patologie dell´apparato urinario maschile e femminile e dell´apparato genitale maschi
Diagnosi delle patologie dell´apparato urinario maschile e femminile e dell´apparato genitale maschi
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Le principali malattie in campo urologico riguardano i reni, la vescica, l'uretra.
Nell'uomo particolare rilevanza assumono le patologie prostatiche, le disfunzioni
sessuali e la fertilita'. Nella donna motivo di interesse per l'elevata frequenza sono
l'incontinenza urinaria ed il prolasso degli organi pelvici.

Gli esami ematochimici e quelli chimico-fisici delle urine sono alla base della valutazione urologica.

La diagnostica ecografica è la tecnica più comunemente impiegata nella pratica clinica urologica
 essendo in grado di evidenziare precocemente processi neoplastici a carico di reni, vescica,
prostata e testicoli ed evidenziare la presenza di alterazioni morfologiche dell'apparato urinario
 (malformazioni, diverticoli, volume prostatico, ecc.) o una calcolosi urinaria.

PROSTATA

Malattie principali della prostata sono l'iperplasia (o ipertrofia), le infiammazioni\infezioni
(prostatiti) ed il carcinoma. Per iperplasia prostatica benigna si intende l'incremento parenchimale
e stromale della ghiandola prostatica cui segue un progressivo incremento del suo volume; tale evento
e' legato ai fisiologici mutamenti ormonali che si verificano in tutti gli uomini nel corso degli anni.
 I primi cambiamenti iniziano precocemente gia' durante la III - IV decade di vita. Tuttavia solo
 in 50% dei pazienti con iperplasia riferisce una sintomatologia minzionale da "ostruzione” ossia
 un getto urinario debole e minzioni notturne e ciò e' dovuto al fatto che l'aumento volumetrico
 della ghiandola non necessariamente provoca una ostruzione significativa del lume uretrale.
 I primi disturbi si manifestano spesso tra i 55 ed i 75 anni d'età e si è stimato che circa
l'85% degli uomini sviluppa nel corso della vita tale condizione. Il carcinoma prostatico rappresenta
 nei Paesi occidentali la forma più comune di neoplasia maligna nell'uomo ed è la seconda causa
di morte in assoluto per patologie tumorali. L'allungamento della vita ha fatto si che ci sia un
 costante incremento di nuove diagnosi, dovute anche a maggiori controlli sugli uomini di età
superiore a 50 anni anche asintomatici. La sua incidenza cresce gradualmente con gli anni con
un'età media alla diagnosi di circa 69 anni. Accingendosi alla valutazione clinica e strumentale
 della prostata e dell'iperplasia benigna è fondamentale escludere un concomitante tumore della
 prostata il cui rilievo modificherebbe completamente l'atteggiamento terapeutico.
A tale scopo oltre alla valutazione degli eventuali disturbi minzionali e' necessario eseguire indagini
 di laboratorio quali il dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico), indagini strumentali,
nello specifico l'ecografia renale e vescico-prostatica trans-rettale e l'uroflussometria, seguiti
dalla valutazione clinica dell'Urologo mediante esplorazione digito-guidata della prostata.

Le prostatiti talvolta vengono confuse con l'iperplasia prostatica; la diagnosi differenziale si
avvale di indagini di laboratorio aggiuntive quali esami colturali delle urine (urinocoltura),
 dello sperma (spermiocoltura) ed eventualmente delle secrezioni uretrali (tamponi uretrali).

DISFUNZIONE ERETTILE

Per disfunzione erettile si intende l'incapacità di raggiungere e mantenere un'erezione adeguata
a permettere di portare a termine un soddisfacente rapporto sessuale. Stimare l'incidenza della
disfunzione erettile sulla popolazione maschile ancora oggi è difficile; infatti per valenze culturali,
 etiche e sociali non sempre è facile ricorrere al medico per avere consigli e aiuto per questo problema.
 Si ritiene che il 10 – 12% della popolazione italiana di età compresa tra i 18 ed i 60 anni soffra di
 questo disturbo. Il deficit erettile può riconoscere un'origine psicogena, più frequente negli uomini
 giovani, o organica. L'età è sicuramente un elemento favorente in quanto con il passare degli anni
la soglia di stimolazione diventa più alta, la rigidità si riduce, il cosiddetto "periodo refrattario”
aumenta per cui la frequenza dei rapporti si dirada notevolmente e la durata dell'erezione diminuisce.
 Con gli anni diminuisce la produzione di testosterone e compaiono o si accentuano i segni clinici di
 turbe vascolari, patologie neurologiche, depressione e malattie sistemiche (es diabete) che influiscono
 negativamente sulla capacità erettile. La diagnostica si avvale principalmente dell'eco-color doppler
 penieno eseguito sia in condizioni basali che in stato di erezione al fine di orientarsi verso una
 terapia puramente di supporto informativo sessuologico o la prescrizione di farmaci orali favorenti l'erezione.

INFERTILITA'

Per infertilità si intende l'incapacità per motivi congeniti o acquisiti di riprodursi.
 L'infertilità maschile riconosce cause quali gli ipogonadismi, il testicolo mal disceso,
il varicocele, patologie flogistiche e\o infiammatorie che interessano la spermatogenesi,
insieme alle alterazioni delle vie spermatiche e dell'emissione dello sperma. Il test diagnostico cardinale
per la diagnosi di infertilità maschile è lo spermiogramma, un esame clinico di laboratorio finalizzato alla
valutazione quantitativa e qualitativa degli spermatozoi nel liquido seminale.

Lo specialista Urologo si occupa della diagnosi, della prevenzione e della terapia delle patologie descritte.
 Consultare lo specialista precocemente, all'insorgere di un disturbo a carico delle vie genito-urinarie o
 periodicamente a scopo preventivo, permette di evidenziare e bloccare per tempo processi infiammatori o
 degenerativi gia' in atto e che nel tempo potrebbero peggiorare. Lo specialista puo' cosi' intervenire
 precocemente sul quadro clinico prospettatosi richiedendo gli accertamenti clinici piu' idonei al caso e
indirizzando il il paziente verso terapie farmacologiche o chirurgiche oggi sempre piu' spesso in Urologia mininvasive.

INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE E MASCHILE

L'International Continence Society (ICS) definisce l'incontinenza come "la perdita involontaria di urine,
 obbiettivamente dimostrabile e di entità tale da costituire un problema igienico e sociale”.

L'impatto che l'incontinenza ha sull'individuo è sufficiente a comprometterne il senso di benessere e di
integrità fisica e psichica alterando la qualità di vita e la produttività.

Nella pratica clinica l'incontinenza femminile appare come il risultato di una serie di fattori di rischio che,
 per ragioni non sempre facili da interpretare, si scompensano dando luogo al problema clinico. Tutti gli studi
epidemiologici concordano nel rilevare che l'incontinenza urinaria femminile è un problema ampiamente sottostimato,
 sia per la riluttanza della paziente a farne menzione, sia per l'errata convinzione, peraltro molto diffusa,
 che i rimedi siano inefficaci. In Italia l'incontinenza urinaria interessa circa 3 milioni di persone di cui
 2 milioni sono donne.

    L'incontinenza urinaria da sforzo configura la perdita involontaria di urine che si manifesta in occasione
degli aumenti della pressione addominale conseguenti a colpi di tosse, starnuti, sforzi fisici,
come attività sportive, senza concomitante attività detrusoriale. L'etiologia della stress incontinence
 comprende, da un punto di vista funzionale: l'ipermobilità del collo vescicale e dell'uretra e
l'insufficienza sfinterica intrinseca. Nell'ipermobilità uretrale l'alterazione di base è la debolezza
 del supporto della muscolatura del pavimento pelvico. L'incontinenza da stress ha storicamente tra
 i fattori di rischio la gravidanza, il parto, l'età, la menopausa ed in generale lo stato anatomico
 del basso apparato urinario. Esiste inoltre una predisposizione naturale all'incontinenza da stress
legata ad un deficit congenito della sintesi del collagene, e questo aspetto sembra avere un ruolo
nella stress incontinence delle nullipare .
    L'incontinenza urinaria da urgenza è definita come la perdita involontaria d'urina, associata ad
un impellente ed improcrastinabile bisogno minzionale. Spesso tale affezione si presenta con aumento della
 frequenza minzionale, diurna e notturna, ed "urgenza minzionale” senza fuga d'urina (sindrome urgenza-frequenza).
 Le alterazioni vescicali alla base dell'urge incontinence includono l'iperattività detrusoriale e la
bassa compliance vescicale e possono riconoscere una causa neurogena (ictus, morbo di Parkinson, sclerosi multipla,
 tumore cerebrale, spina bifida etc) o derivare da un'alterazione non neurologica (idiopatica, cistiti croniche,
 tubercolari, post attiniche o interstiziale, cateterizzazione cronica, ostruzione prostatica,
 incontinenza sfinterica, neoplasie di organi pelvici, calcolosi vescicale, isterectomia radicale,
resezione del retto per via addomino-perineale).
    L'incontinenza urinaria mista associa nella stessa paziente i sintomi dell'incontinenza da sforzo
e dell'incontinenza da urgenza.
    L'incontinenza urinaria da rigurgito è una perdita d'urina (iscuria paradossa) che si verifica quando
 la pressione all'interno della vescica supera la pressione uretrale massima per una sovradistensione del
viscere e senza attività contrattile involontaria del detrusore; è l'espressione di un mancato svuotamento
vescicale, quindi di una ritenzione urinaria subcompleta o completa. Si presenta come fuga involontaria
d'urine, in particolare la notte, fino ad una situazione di perdita urinaria costante ed in piccole quantità.
Essa può essere causata dall'ipo-areflessia vescicale, dalle ostruzioni cervico-uretrali su base neurologica
(lesione midollare con dissinergia vescico-sfinteriale) o anatomica (ipertrofia prostatica, carcinoma prostatico,
 stenosi uretrale, cistouretrocele etc.).
    Per enuresi s'intende una minzione completa ed involontaria che si verifica durante il sonno,
 essenzialmente notturna, oltre l'età in cui il controllo vescicale avviene di solito,ovvero verso il 4 - 5 anno d'età.
    L'incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale oscilla in letteratura dall'1% all'87%.
Il danno del meccanismo sfinterico esterno è riconosciuto come causa principale dell'incontinenza
(stress incontinence), anche se in un numero minore di è presente una disfunzione detrusoriale
(iperattività o bassa compliance vescicale). L'incontinenza (maggiormente notturna) dopo cistoprostatectomia
e sostituzione di neovescica ortotopica, stimata tra il 15 e il 50%, può essere attribuita o alle inadeguate
 caratteristiche funzionali della neovescica (costruita con segmenti d'ileo con scarsa compliance) o/e
all'alterato meccanismo sfinteriale, o alla perdita del riflesso vescico-uretrale.

La visita urologica/uroginecologica delle pazienti permette di evidenziare la fuga di urine in seguito a
manovre provocative, la presenza ed il grado di un eventuale prolasso genitale, la presenza di una
ipermobilità uretrale, il tono della muscolatura del pavimento pelvico.

L'esame urodinamico è un metodo d'approccio fisiopatologico ai disturbi della continenza e della minzione
 e costituisce un metodo efficace per l'interpretazione dei principali segni e sintomi disfunzionali
a carico delle basse vie urinarie. L'esame urodinamico comprende una serie di tests (uroflussometria,
cistomanometria, studio pressione flusso) che consentono di individuare il danno funzionale ed instaurare
 il più adeguato programma terapeutico.

La terapia dell'incontinenza urinaria prevede metodiche conservative, quali farmaci e\o tecniche fisioriabilitative
del pavimento pelvico, o l'approccio chirurgico.

    Nella terapia farmacologica delle disfunzioni vescico-sfintero-perineali ed in particolare nell'incontinenza
urinaria dobbiamo considerare sia i farmaci che agiscono per ridurre le contrazioni del detrusore e\o aumentare
 la compliance vescicale (anticolinergici) sia i farmaci che agiscono per aumentare (antidepressivi triciclici,
 duloxetina, estrogeni) o ridurre (alfa-litici) le resistenze all'efflusso d'urina dalla vescica, a seconda delle
caratteristiche del quadro clinico.
    La riabilitazione del piano perineale è una terapia efficace per la cura\prevenzione dell'Incontinenza
 Urinaria e delle disfunzioni vescicali maschili e femminili. Si articola in tecniche comportamentali,
kinesiterapia, biofeedback, ed elettrostimolazione funzionale con correnti elettriche di varia ampiezza,
durata e frequenza che stimolano per via diretta la muscolatura del perineo e per via indiretta e riflessa
l'attivita' vescicale (detrusore). Il trattamento è indicato per la cura\prevenzione di incontinenza urinaria
da sforzo, incontinenza da urgenza, incontinenza di tipo misto, nel post partum, nel dolore pelvico cronico e
nei casi d'incontinenza post chirurgia pelvica. Indicazioni elettive sono l'ipotonia sfinterica,
l'incompetenza sfinterica, l'instabilità primaria a basse pressioni e il prolasso genitale di basso grado.
 Scopo del trattamento è quello di consentire la presa di coscienza dei muscoli perineali al livello corticale,
migliorare il riflesso perineale allo sforzo, potenziare l'attività muscolare sia tonica che fasica del
 piano perineale e degli sfinteri ed eliminare l'attività detrusoriale non inibita (iperattività), affinare la
 propriocettività perineale e migliorare la qualità di vita sessuale.
    La chirurgia vaginale mininvasiva è utilizzata nelle forme di incontinenza da sforzo da ipermobilità
uretrale associata o meno a prolasso. Sono attualmente impiegate delle tecniche di chirurgia mininvasiva,
 esegiute per via vaginale che utilizzano degli sling sottouretrali senza tensione
(Tension free Vaginal Tape: TVT, TOT). E' una terapia chirurgica moderna finalizzata alla correzione
dell'incontinenza con un impatto minimo sia sulla minzione sia sugli elementi di supporto della vagina,
lasciando invariata l'anatomia dell'uretra prossimale. La TVT può essere eseguita anestesia spinale o
anestesia generale. Questa tecnica chirurgica, grazie alla semplicità di esecuzione con minima invasività,
 ai limitati tempi operatori e alle scarse complicanze post operatorie, che permettono una rapida mobilizzazione
 della paziente, ha permesso di avere tempi di degenza molto brevi (24-36 ore) con una significativa riduzione
dei tempi di attesa per l'intervento. Le iniezioni periuretrali di sostanze volumizzanti (silicone, collagene, etc)
 vengono impiegate nel trattamento dell'incontinenza da sforzo da insufficienza sfinterica in pazienti con supporto
pelvico adeguato e nei casi di fallimento del trattamento chirurgico. E' una tecnica minimamente invasiva, eseguita
per via trans o periuretrale, che ha per obiettivo l'aumento della coaptazione della mucosa, con conseguente
aumento della resistenza uretrale.

PROLASSO

Il prolasso genitale è un'affezione ad andamento progressivo, caratterizzata dallo spostamento in basso della
vagina e dell'utero, accompagnato dalla dislocazione dei visceri pelvici adiacenti, vescica e retto, per
 cedimento dei loro mezzi di sostegno o per loro abnorme lunghezza. Il cedimento delle strutture di supporto
 dell'apparato genitale femminile sono causa di disagio quando la donna cammina, si siede o durante i rapporti
sessuali; inoltre il prolasso può interferire con la funzione vescicale e rettale potendo comportare nel primo caso
 incontinenza urinaria o difficoltà durante la minzione ed infezioni urinarie ricorrenti, e, nel secondo caso,
alterazione dell'alvo, con stipsi cronica.

Tale patologia è più frequente nelle pluripare ma non è d'eccezionale riscontro anche nelle nullipare.

Il prolasso uro-genitale spesso è il risultato di una patologia multifattoriale correlata a fattori distrofici,
 traumatici, neurologici o iatrogeni che compromettono le strutture statiche e con esse la dinamica del pavimento pelvico.

Fattori eziopatogenetici del prolasso-urogenitale sono:

    Episodi traumatici legati alla gravidanza ed al parto (multiparità, macrosomie, distocie, lacerazioni
 delle strutture aponeurotiche, lacerazioni e denervazioni muscolari, lacerazioni delle strutture
connettivali di sospensione etc.).
    Fattori distrofici da carenza ormonale post menopausale.
    Predisposizioni razziali
    Patologie associate (lussazione dell'anca e condrocalcinosi)
    Fattori neuroendocrini (obesità endocrina, spina bifida etc.)
    Malattie sistemiche (malattie polmonari croniche, obesità, stipsi cronica etc.)
    Danni iatrogeni, per interventi al livello pelvico, in grado di modificare i normali rapporti anatomici.
    A seconda dell'entità della discesa del viscere si distinguono quattro gradi di prolasso:
    1° grado: Descensus a metà strada verso l'imene
    2° grado: Descensus fino all'imene
    3° grado: Descensus a metà strada dopo l'imene
    4° grado: Il massimo descensus possibile

Si definisce cistocele la discesa della base vescicale al di sotto del ramo inferiore della sinfisi pubica,
 sia a riposo sia sotto sforzo, con o senza discesa dell'uretra.Classicamente il cistocele è stadiato in base
al grado di prolasso della parete vaginale anteriore. I cistoceli di grado 1° e 2° sono frequentemente asintomatici
 e divengono problematici solo in associazione ad ipermobilità uretrale, con incontinenza da sforzo.
 I cistoceli di grado più elevato sono frequentemente sintomatici, causando dispareunia e rigonfiamenti
intravaginali talvolta dolorosi; può essere presente nella sacca del cistocele un residuo urinario anche elevato,
 con conseguente pollachiuria, infezioni urinarie recidivanti fino all'insorgenza di ritenzione urinaria
ed idronefrosi, a causa dell'angolazione del collo vescicale.

Per la diagnosi ci si avvale oltre che alla visita urologica/uroginecologica, finalizzata a valutare grado e
 tipo di descensus pelvico, dell'uretrocistografia minzionale in ortostasi e sotto sforzo per evidenziare
l'ipermobilità uretrale e della base vescicale rispetto al piano di riferimento costituito dal pube, e
l'esame urodinamico per dimostrare eventuali alterazioni minzionali.

Per la correzione di un prolasso di grado lieve-medio associato o meno ad incontinenza urinaria,
in particolare nella donna giovane, l'alternativa all'intervento chirurgico è rappresentata dalla riabilitazione perineale,
 che comprende la chinesiterapia, il biofeedback e l'elettrostimolazione.

In presenza di cistocele di grado elevato la chirurgia vaginale si avvale di tecniche quali la colpoperineorrafia
anteriore con apposizione o meno di reti (mesch) opportunamente sagomate.